octobre 2001
De la psychiatrievers la santé mentale
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Extrait du rapport

Le rapport Piel-Roelandt réalisé à l’initiative de Martine Aubry, fait le point de la situation de la psychiatrie publique en France au début du nouveau siècle et propose des réformes de son organisation et de ses buts. Comme d’autres rapports (Demay, Massé, etc.) il sera remis à un autre destinataire et risque de disparaître dans un tiroir ministériel avec d’autres gages de réforme, vite oublié par le calendrier des politiques car la psychiatrie peut toujours attendre. Pour les mêmes raisons, il risque d’être critiqué avant d’être lu et d’être refusé d’avance par tous ceux qui résistent à tout changement, voire à tout constat dérangeant.
VST a choisi - comme en son temps au rapport Demay - de lui accorder ce dossier spécial. La psychiatrie publique est en crise : crise de moyens, de buts et même de pensée spécifique. Ce sont les psychiatres qui le disent. Le diagnostic est impératif. Le rapport Piel-Roelandt offre ce constat difficile à contester dans son aspect quantitatif : diminution du nombre des psychiatres publics, inégalités extraordinaires de la répartition des moyens, crise des formations... Le lecteur jugera avec les larges extraits du rapport mis à sa disposition même s’il ne partage pas toutes les propositions recueillies ou formulées par les auteurs. Ils ont rencontré une large gamme d’acteurs du soin psychique et des comparaisons européennes - périmètre indispensable - ont été utilement faites.
L’état de la psychiatrie concerne directement un million de malades adultes et un demi million d’enfants et d’adolescents. Au-delà, Piel et Roelandt nous avertissent qu’un Français sur quatre sera concerné lors de sa vie par un soin psychiatrique. La psychiatrie doit s’insérer dans une politique et une pratique de santé mentale. VST et les Ceméa partagent cette idée avec les réformateurs de la psychiatrie depuis un demi siècle aux cotés de Bonnafé, Daumezon, Le Guillant... et beaucoup d’autres. L’axe du rapport contient ce défi essentiel.
La France a su inventer le travail de secteur dans la proximité, la continuité, l’accessibilité par tous. Peut-on en faire la base d’une politique effective de santé mentale associant les patients et leur famille comme tous les partenaires publics, associatifs et privés ? Le débat commence, il doit se faire avec tous.

Présentation de la mission

La lettre de mission " Réflexion et prospective en santé mentale "

En juillet 2000, une mission " de réflexion et de prospective dans le domaine de la santé mentale " nous a été confiée par la ministre de l’Emploi et de la Solidarité (Mme Martine Aubry, puis Mme Elisabeth Guigou) et la secrétaire d’État à la Santé et aux Handicapés (Mme Dominique Gillot). La lettre de mission nous demande : " En vous appuyant notamment sur les travaux de la Mission nationale d’appui en santé mentale (MNASM) et en recensant les expériences menées en France comme à l’étranger, de formuler des propositions permettant de :
- redéfinir une politique de sectorisation psychiatrique fondée sur un fonctionnement en réseau et intégrée dans le tissu sanitaire, médico-social et social ;
- proposer les étapes d’un déploiement de la psychiatrie telle qu’elle est organisée aujourd’hui vers le champ plus global de la santé mentale ;
- proposer des modalités d’intégration de la santé mentale dans des soins de santé primaires ;
- proposer, sur la base du constat fait par Pierre Pradier dans son rapport relatif à l’organisation des soins en milieu carcéral, les voies d’améliorations du dispositif de prise en charge en santé mentale pour la population placée sous main de justice. "

Introduction

Dans le monde, 400 millions de personnes sont concernées par un trouble mental. Cette année un Français sur quatre souffrira d’un trouble mental.
Mais peu des personnes souffrant de ces troubles en parleront publiquement. La santé mentale, c’est intime, secret, caché. Cela devient public quand l’expression du trouble et de l’angoisse deviennent trop intenses, quand cela " perturbe " la famille, le milieu du travail ou la société.
Au début du troisième millénaire, l’image du " malade mental " dans le grand public reste encore archaïque : " c’est une personne malade, imprévisible, dangereuse, qui peut commettre des actes illégaux, qu’il faut enfermer à l’hôpital psychiatrique pour la soigner par des médicaments ". Le trouble mental est encore, synonyme d’exclusion sociale, et la honte associée redouble l’exclusion.

Les principes généraux qui ont guidé notre réflexion

- Les droits de l’homme et du citoyen sont inaliénables, les troubles psychiques ne les annulent en aucun cas.
- Justice et psychiatrie, prison et hôpital, enfermement et soins ne doivent pas être confondus.
- Il est urgent d’intégrer la psychiatrie dans la médecine et la santé mentale dans la cité.
- Il faut aller au terme de la politique de sectorisation, pensée en 1945, et fermer les lieux d’exclusion médicaux et sociaux.
- C’est la société et donc les services de santé mentale, qui doivent s’adapter aux besoins des patients et non le contraire. Il faut passer d’une logique d’institution à une logique de santé, c’est-à-dire à une logique de réseau. Il s’agit de gérer des parcours plus que des incidents ponctuels.
- La lutte contre la stigmatisation dont sont victimes les personnes souffrant de troubles mentaux est indispensable. La population doit être sensibilisée, afin de modifier les préjugés de dangerosité, d’incompréhension et d’incurabilité des troubles mentaux.

Les axes concrets de changement que nous proposons

- Favoriser la parole et le pouvoir des utilisateurs des services, tout citoyen pouvant en être un usager direct ou indirect.
- Développer et implanter toutes les structures de psychiatrie dans la cité, à proximité des usagers.
- Créer, par bassin de santé ou territoire pertinent, un service territorial de psychiatrie (STP) articulé à un réseau territorial de santé mentale (RTSM).
- Définir un plan décennal de fermeture des hôpitaux psychiatriques, associé à un moratoire portant sur les gros investissements médicaux et sociaux sur site.
- Mettre en place un plan national de redéfinition des moyens humains et des compétences professionnelles pour les STP et RTSM.

La situation de la santé mentale en France

Un principe de base : la sectorisation psychiatrique

Au congrès de Tours de la Commission des maladies mentales, en 1959, la note de synthèse, rédigée par Lucien Bonnafé, énonçait qu’il " convient de mettre en place une structure fondée sur le territoire au sein duquel les divers moyens concourent à la protection de la santé mentale pour desservir un secteur maximum de 100 000 habitants ". Cette note formalisait la nouvelle " doctrine fondée sur la diversité et la continuité des soins, l’extension dans la société du champ de la psychiatrie " qui avait pris corps dans les années de guerre.
L’organisation du dispositif psychiatrique public et associatif participant au service public repose sur la sectorisation psychiatrique. Elle regroupe l’essentiel du dispositif public, à l’exception de quelques services de psychiatrie implantés en Centre hospitalier universitaire (CHU).
Fondée sur les notions d’accessibilité et de continuité de soins, la sectorisation vise à promouvoir une évolution du dispositif de soins sortant d’une logique institutionnelle au profit de prises en charge diversifiées et de proximité, adaptées aux besoins des patients. Les secteurs psychiatriques ont développé une gamme de modalités d’interventions et de soins destinés à répondre aux besoins de santé mentale des personnes adultes, enfants et adolescents, dans un territoire géographique donné. Cette sectorisation a été enviée et reprise parfois. La désinstitutionnalisation " à l’américaine " n’a pas eu lieu. Les structures alternatives se sont développées. Les services sont passés de 150/200 lits à 50 en moyenne ; L’évolution vers la communauté devient possible aujourd’hui.
Ainsi, plus d’un million d’adultes ont été suivis par les secteurs de psychiatrie générale en 1993 et les secteurs de psychiatrie infanto-juvénile ont, de leur côté, suivi 415 770 enfants.
À côté de l’hospitalisation classique à plein temps et de l’hospitalisation de jour, un ensemble d’autres modes de prise en charge est offert, en ambulatoire (consultations, visites à domiciles) ou par des soins de prise en charge spécifiques à temps partiel (centre d’accueil thérapeutique) ou à temps complet (accueil familial, appartement thérapeutique).
La grande majorité des personnes suivies par les secteurs l’est en ambulatoire : 86 % des adultes et 97 % des enfants ou adolescents en 1999.
Au sein des différentes structures de prise en charge, le suivi en centre médico-psychologique (CMP) est le plus usuel, 73 % des adultes et 92 % des enfants suivis en ambulatoire.
D’après une enquête de morbidité dans les secteurs de psychiatrie réalisée en 1998, les hommes sont relativement plus nombreux à être suivis dans les structures à temps complet : 55 % au lieu de 47 % parmi l’ensemble des personnes suivies. Ils le sont pour des affections comme la schizophrénie (61 % d’hommes) ou liées à la consommation d’alcool (71 % d’hommes). Les femmes sont relativement plus nombreuses dans les structures ambulatoires (57 % de femmes) pour des pathologies comme la dépression (68 % de femmes) ou l’anxiété (70 %).

L’augmentation des demandes adressées à la psychiatrie

En effet, si la prévalence des maladies mentales reste stable dans la population (1 % de schizophrénies, 15 % de dépressions selon les dernières données du CREDES), on observe cependant que le nombre des personnes qui consultent des psychiatres est en constante augmentation, avec par exemple six fois plus de dépressions déclarées en trente ans, que le taux de suicides n’a pas diminué jusqu’en 1998, que les troubles de la personnalité les plus graves nécessitent d’être pris en charge.
Le nombre de personnes suivies a donc considérablement évolué, que ce soit dans le dispositif public ou privé (17 % d’augmentation chez les libéraux depuis 1992 et 46 % dans le secteur public). D’autre part, un quart des patients qui consultent en médecine générale présentent des troubles mentaux. Les affections psychiatriques étaient en 1998 au premier rang des causes médicales à l’origine d’une attribution de pension d’invalidité, avant l’arthrose et les tumeurs malignes.

Une offre de soins importante mais mal répartie

Les structures de soins.
o Globalement, l’offre de soins psychiatriques est prépondérante dans le secteur public et faisant fonction de public, mais inégalement répartie selon les départements. La transition d’une offre de soins, où l’hospitalisation complète était le mode de prise en charge principal, vers davantage de soins ambulatoires (sans hébergement) - c’est-à-dire d’un modèle traditionnel vers un dispositif de soins de proximité, fondement de la politique de sectorisation élaborée dans les années 1960 - n’apparaît pas achevée dans tous les départements.

Une prépondérance générale du secteur public.
o Plus de 80 % des lits et places en psychiatrie dans les établissements de santé publics. En psychiatrie, le secteur public occupe une place prépondérante : il détient plus de 70 % des lits et places dans 81 départements dont 23 disposent d’une offre exclusivement publique.
En 1997, sur un total de 71 280 lits d’hospitalisation complète, 80 % se trouvent dans les établissements de santé publics.
o Des capacités d’hospitalisation réduites en psychiatrie infanto-juvénile.
Ces différences résultent à la fois d’un nombre de lits d’hospitalisation complète historiquement plus faible en psychiatrie infanto-juvénile et du développement de modalités privilégiant des prises en charge des enfants et des adolescents dans les structures de proximité : en ambulatoire (consultations, visites à domicile) ou à temps partiel (centres d’accueil thérapeutique à temps partiel).
En ce qui concerne spécifiquement les établissements de santé, publics ou privés, la psychiatrie représente 21 % du total des lits, et uniquement 5 % des entrées totales, mais 80 % des places d’hospitalisation partielle et 73 % des admissions en hospitalisation partielle. Elle emploie une part relativement plus importante de personnel non médical puisqu’elle mobilise 33 % des effectifs des infirmiers affectés aux soins de courte durée. Les psychiatres représentent, quant à eux, 13 % de l’ensemble des médecins spécialistes à l’hôpital et en ville.
o Forte évolution des capacités d’hospitalisation dans le public, stabilité dans le privé.
Entre 1990 et 1997, dans le secteur public, l’évolution des pratiques de prise en charge s’est traduite à la fois par une augmentation du nombre de places d’hospitalisation partielle (+25 %) et par une forte baisse du nombre de lits d’hospitalisation complète (-32 %). La hausse des capacités d’hospitalisation partielle (+4 861) n’a toutefois pas compensé la diminution des lits d’hospitalisation complète (-26 711), d’où un recul de la capacité totale en lits et places de 21 % sur sept ans. Ceci s’accompagne d’un très fort accroissement de l’activité des secteurs psychiatriques, avec une augmentation de 46 % des patients suivis en psychiatrie générale entre 1989 et 1997 et de 48 % des enfants et adolescents suivis en psychiatrie infanto-juvénile entre 1991 et 1997.
Globalement, de 1990 à 1997, la part de la capacité totale en lits et places du secteur public a donc légèrement diminué, passant de 86 % à 83 %. En revanche, dans le secteur privé, la capacité en lits comme en places a peu varié.

Des disparités départementales marquées dans l’offre de soins.
o Les écarts de capacité en lits et places varient de 1 à 9 selon les départements
La moyenne nationale des capacités d’accueil pour 100 000 habitants en psychiatrie est de 165 lits et places cumulés. Cette capacité est extrêmement variable d’un département à un autre, puisqu’elle s’échelonne d’un minimum de 69 dans les Hauts-de-Seine et de 78 dans le Loiret à 481 dans la Haute-Saône et même 702 en Lozère.
o Les départements les mieux équipés, en matière d’hospitalisation complète et partielle, ne sont pas les mêmes
En psychiatrie générale, la moyenne nationale en hospitalisation complète est de 155 lits pour 100 000 habitants de 20 ans et plus. Ce chiffre masque une forte variabilité puisqu’on observe un écart de 1 à 10 entre les extrêmes : 5 départements disposent de moins de 100 lits pour 100 000 habitants de 20 ans et plus alors qu’à l’autre extrême, 11 départements ont une capacité supérieure à 250 lits pour 100 000 adultes.
En hospitalisation partielle, la moyenne nationale est de 42 places pour 100 000 habitants de 20 ans et plus. On constate là encore le même écart de 1 à 10 entre les valeurs extrêmes, allant de 9 places pour 100 000 habitants dans la Marne à 123 pour 100 000 habitants dans la Haute-Vienne. Un peu plus d’un quart des départements ont moins de 30 places pour 100 000 habitants de 20 ans et plus.
Cette variabilité comparable n’implique pas qu’il y ait cumul ou substitution systématiques entre les types d’offres de soins : les départements les mieux dotés en lits d’hospitalisation complète ne sont pas forcément les plus, ni d’ailleurs les moins, dotés en places d’hospitalisation partielle.
Le double mouvement de réduction globale des capacités d’accueil en hospitalisation complète et d’accroissement des places en hospitalisation partielle, observable au plan national, ne semble donc pas s’être produit de façon uniforme au niveau départemental.
o Des disparités encore plus fortes pour la psychiatrie infanto-juvénile.
En psychiatrie infanto-juvénile, la situation apparaît encore plus hétérogène puisque 17 départements n’offrent aucun lit d’hospitalisation complète. Même si ces départements ont plus ou moins développé des modalités de prise en charge alternatives, cette absence totale de capacités peut poser problème pour répondre aux besoins de certains patients. De plus, les écarts en matière d’hospitalisation partielle sont de l’ordre de 1 à 20 (de 8 places pour 100 000 habitants de moins de 20 ans dans l’Ain à 187 en Lozère).

La démographie professionnelle.
o Les psychiatres.
La France présente un des taux de psychiatres les plus élevés au monde, de 23 pour 100 000 habitants (après la Suisse et les États-Unis). Il y a ainsi aujourd’hui en France plus de 12 000 psychiatres, ce qui est 4 fois plus qu’il y a 30 ans. Plus de la moitié (54 %) exercent dans le secteur libéral et 46 % sont salariés... Là aussi de forts écarts entre départements existent, selon une échelle qui varie de 1 à 4 hors Paris. Paris apparaissant à cet égard comme un des extrêmes puisque la densité y est de 80 psychiatres pour 100 000 habitants, soit 4 fois plus que la moyenne nationale ! Malgré cela, plus de 10 % des postes du secteur public ne sont pas pourvus en France.
L’évolution de la démographie médicale laisse prévoir une diminution de 13 254 à 7 856 du nombre des psychiatres d’ici à 2020.
Il y a une quasi stagnation du nombre de psychiatres libéraux entre 1993 et 1998. Par contre, le nombre d’actes a augmenté de 3,4 % en moyenne par an, soit 20 % en 5 ans.
o Les infirmiers.
La répartition des infirmiers dans les établissements de santé publics et privés reflète étroitement celle des capacités d’hospitalisation : 58 000 infirmiers équivalents temps plein (ETP - y compris les personnels d’encadrements infirmiers), pour un peu plus de 71 000 lits.
Dans les 15 départements où les capacités d’hospitalisation totales sont les plus élevées, la densité en infirmiers (personnel d’encadrements compris) est ainsi supérieure à 150 pour 100 000 habitants. Dans les 15 départements où les capacités sont les moins élevées, la densité en infirmiers est proche de 80 pour 100 000 habitants.

Dr Eric PIEL et Jean-Luc ROELANDT





30/09/2001
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