avril 2004
Éditorial
Évaluation ou publicité comparative
Publication épuisée

Un rapport attendu de l’inserm vient de paraître. Il concerne l’évaluation comparée des pratiques psychothérapiques1. Il n’est pas signé et on ignore la composition du groupe de travail et l’expérience de ses membres. Ce rapport, commandé par le ministre Kouchner, après le rapport Roelandt-Piel sur l’état de la psychiatrie (cf. VST 78), est arrivé à point pour éclairer le ministre Mattéi. Celui-ci - qui vient d’être emporté par la débacle de la canicule et le fiasco électoral des élections régionales - avait commandité lui-même un contre-rapport Clély pour atténuer l’impact du rapport précédent. Le rapport Roelandt était jugé polémique dans son constat - l’inégalité et l’injustice des équipements, la disparition programmée des psychiatres - et excessif dans ses propositions, centrées sur une logique de sectorisation territoriale des moyens psychiatriques et la fermeture des hôpitaux proprement « psychiatriques ». Ce contexte d’affrontement politique faisait attendre un rapport scientifique plutôt mesuré et impartial, au milieu du constat de crise et de tensions de la psychiatrie dont témoignent ses acteurs dans les colonnes de vst. On attendait des précisions sur les mérites comparés des méthodes, selon les patients, les demandes, les circonstances, les formations ou les profils des thérapeutes. Chacun sait - sans expertise - que toutes les méthodes ont peu ou prou des effets psychothérapiques et qu’ils varient selon les attentes et tout autant selon leurs protagonistes particuliers.
Le lecteur attentif du rapport de l’inserm a pu être étonné et bientôt stupéfait. Son préambule et des introductions intéressantes - dues sans doute à des plumes diverses - définissent et délimitent les psychothérapies comme des soins de troubles mentaux, appliqués par des professionnels de santé sous direction médicale. Le rapport pose la difficulté et la spécificité de ces évaluations, qui concernent des phénomènes humains (les troubles) et relationnels (les psychothérapies), et donc la nécessité de « critères et mesures multiples ». Il finit pourtant par conclure qu’une seule sorte de psychothérapies, « les thérapies cognitivo-comportementales », a « une efficacité prouvée » (je cite). Cette efficacité est « prouvée » affirme-t-il pour des domaines aussi divers que des crises d’angoisse, les phobies, les dépressions, les toc et jusqu’à des états psychotiques comme la schizophrénie ! Les autres méthodes - classées en deux autres types : le type « approche psychodynamique » (traduisez se référant à la psychanalyse) et le type « techniques utilisées dans l’approche familiale » (entendez thérapies familiales et de groupe à référence plutôt systémique) - n’ont pas d’efficacité selon ce rapport.
Quel raisonnement peut supporter cette supposée démonstration ? Le rapport prend pour matériau les publications en langue anglaise, sans en donner les sources (dates et auteurs). Les travaux en français ou en espagnol (troisième langue au monde) ne sont même pas évoqués comme biais d’échantillonnage. Une sorte de « méta-analyse » permet d’en inférer et de prendre pour preuve la quantité d’articles. Plus il y a d’articles faisant état de guérison d’un symptôme, identifié au crible du DSM IV, plus l’efficacité est « prouvée ».
Le rapport doit pourtant constater la disparité des matériaux. Il n’y a pas le même nombre d’articles concernant chaque orientation méthodologique, les évaluations publiées n’ont pas les mêmes critères. Les évaluations psychodynamiques sont ainsi plus rares et plus difficiles à comparer, par leur complexité, à celles basées sur un trouble catégorisé unique. Les méthodes systémiques aussi. Qu’à cela ne tienne ! Le raisonnement ignore bientôt ces disparités pouvant suggérer que l’on ajoutait dans la soupe statistique carottes, navets et ratons laveurs. Il retrouve évidemment ce qu’il attendait comme modèle implicite : les études anglophones basées, comme pour les évaluations de molécules médicamenteuses, sur des cibles comportementales de l’Evident Based Medicine. Plus grave, le discours « expert » manipule les disparités de vocabulaire ; seule une catégorie - qui sera privilégiée - porte le nom de « thérapie ». Il balaye donc par des affirmations indémontrées ses propres scrupules méthodologiques.
Que penser de ce rapport ? Trois hypothèses : il est victime de sa méthode ; il contient une tricherie intéressée (à quoi ?) ; il souligne un problème plus vaste.
Supposons ces chercheurs honnêtes2. Seraient-ils victimes de leurs échantillons ou de leur raisonnement ? Nous supposons qu’ils ignorent l’histoire de la puce sauteuse (qui sautait pendant qu’on lui disait « saute ! »). Après lui avoir coupé les pattes, on pouvait lui donner l’ordre de sauter sans résultat : preuve que si on coupe les pattes à une puce, elle devient sourde ! Magie de l’inférence.
Ainsi, pour eux, des évaluations non publiées, ou non conformes, démontrent que ces méthodes thérapeutiques ne sont pas efficaces. Rappelons-leur - puisque leur culture est anglo-saxonne - les avatars du syndrome dit « de personnalité multiple » (TPM) dont l’histoire est reprise par Sherrill Mulhern3. Ce syndrome, provoqué par la décomposition délibérée des troubles hystériques par l’Association américaine de psychiatrie (cf. DSM III), fit florès entre1980 et 1990. De quelques dizaines, le nombre de cas de tpm passa à plusieurs milliers. L’affaire, menée par quelques experts autoproclamés (R. Kluft, Cornélia Wilbur et son « cas Sybil » bien nommé), se termina dans la confusion par la multiplication des symptômes, des allégations systématiques d’abus sexuels dans l’enfance, des souvenirs de violences pratiquées dans des sectes sataniques. Confusion des procès enfin, croisés entre familles calomniées, thérapeutes suggestifs et patientes suggestionnées. Désormais la prudence règne, pour le bien des véritables victimes. Nos spécialistes de l’inserm, selon la date, aurait conclu à « l’existence prouvée » de ce syndrome grâce aux centaines de publications, conférences, associations scientifiques et psychothérapies ad hoc.
Supposons ces chercheurs malhonnêtes4 car confondant délibérément l’expertise et la promotion commerciale. Ils ont voulu plaire au gouvernement ou aux sénateurs en proposant des (fausses) certitudes et des techniques clés en main, faciles à vendre par des corporations médicales (surreprésentées dans le personnel politique), sans interroger l’organisation et les logiques de santé. Réduits à des troubles simples et univoques, aptes à être gommés par des techniques non moins simples, rapides et donc peu coûteuses, exit les débats de santé mentale, exit les problèmes compliqués de relation entre une personne et son environnement de travail et de vie, de relation entre le patient et son thérapeute, les difficultés pour penser l’humain dans son envers psychopathologique, ses aléas existentiels. Sans parler du sulfureux registre inconscient. Tout cela est trop philosophique voire peut-être politique !
Écartons l’idée d’un complot de certains néopositivistes pour éliminer la psychanalyse du champ culturel et thérapeutique. Chez certains autres, le projet d’éliminer ce qui entrave encore en psychiatrie le développement industriel des psychopharmacologies. Écartons l’idée d’une concomitance des amendements Accoyer-
Vasseur-Mattéi, etc. visant à administrer la souffrance psychique des citoyens5. Écartons l’idée de savoir qui finance la recherche fondamentale en psychiatrie.
Il reste une pensée taraudante : si cette pseudo-science était involontaire ? Si ces experts ne savaient pas expertiser, si ces certitudes n’étaient que « diafoiresques », que claniques ou idiomatiques. Affirmons-le : l’évaluation n’est pas une publicité comparative. Elle est la nécessaire mise en débat continu des pratiques, des concepts et des valeurs et ne devrait pas être ignorée du champ psychopathologique et thérapeutique. Les thérapeutes, les usagers, les citoyens mais aussi les politiques et le ministre, méritent mieux que ce vrai faux-rapport.

Serge Vallon, docteur en psychologie, rédacteur en chef de VST

Notes
1. À lire sur Internet http://www.inserm.fr
2. Nous n’ignorons pas que certains collègues ont pu être pris en otages.
3. La maladie mentale en mutation, dirigé par A. Erhenberg et A. Lovell, éditions Odile Jacob, 2001.
4. Id.
5. La protection contre les sectes, momentanément invoquée, ne tient pas devant le nombre de médecins inclus dans les sectes (estimé à 5000 selon les hauts fonctionnaires eux-même).





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  • 31/03/2004
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