octobre 2000
Le "case management" clinique
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Une gestion clinique de cas ? Nous voulons vous entretenir d’une forme de pratique psychiatrique qui a un certain succès actuellement dans nos services au Québec. Cette pratique s’adresse surtout à la prise en charge permanente et au traitement des sujets atteints de psychose chronique, essentiellement de type schizophrénique. Nous allons présenter ici et de façon succincte cette pratique appelée case management, ou en français gestion de cas. Il ne s’agit pas à notre avis d’un gadget à la mode en Amérique mais d’une façon pratique, utile et efficace de suivre les personnes atteintes de psychose et qui vivent hors du milieu institutionnel. En France, ce mode de pratique est d’ailleurs en place dans bien des équipes de secteur avec le système de l’infirmier référent. Donc, cet article se centre plus sur les aspects théoriques et les principales caractéristiques du case management. Nous gardons ici l’exemple de la schizophrénie pour illustrer l’application du case management dans le traitement et le suivi. Mais il est bien évident que ce mode de pratique peut aussi se concevoir pour d’autres affections psychiatriques au long cours où le sujet a besoin d’un support permanent pour vivre hors institution, devant résoudre les nombreux problèmes de la vie quotidienne ainsi que ceux causés par l’affection elle-même.

La schizophrénie une maladie hétérogène, le patient un être unique Lorsqu’on soigne des patients atteints de schizophrénie, on se rend compte de l’hétérogénéité de ces patients tant sur le plan des symptômes que du degré d’atteinte. En effet, il y a différents degrés d’incapacité dans la schizophrénie, les troubles cognitifs (mémoire, attention, jugement etc.) et les symptômes négatifs (absence d’affect, manque de motivation, d’énergie, etc.) sont plus incapacitants que les symptômes positifs (délires, hallucinations, troubles du comportement) car ils ont une incidence directe sur le fonctionnement de la personne et sur son insertion sociale. De plus, les personnes atteintes de schizophrénie ont différents degrés de compréhension de leur maladie et des réponses affectives diverses face à leurs symptômes. Ce qui caractérise ces personnes, c’est une vulnérabilité élevée au stress et des difficultés à s’adapter aux demandes ou aux contraintes de leur environnement social. Et lorsqu’on bâtit un plan de soins il faut tenir compte de cette hétérogénéité et de la spécificité des patients, chacun ayant un caractère et un environnement social propres. Enfin pour de multiples raisons, ces personnes ont des difficultés à suivre leur traitement et une absence de compliance est chose courante d’où l’importance de renforcer constamment un message de fidélité au traitement. Selon Surber (1994) trop souvent le patient doit s’adapter à un programme de soins et rarement le programme s’adapte aux besoins du patient et, généralement les programmes ont été conçus pour des patients types.

Case management, un compagnon de voyage C’est pour cela que ces patients ont besoin d’un appui solide dans la personne d’un thérapeute, accessible, « supportif » et faisant face aux problèmes quotidiens. Le case management est un moyen de répondre à tous les besoins courants d’une personne affectée par une psychose chronique et qui vit dans la communauté. Le mot case management contient deux mots : case (ou cas) c’est prodiguer des soins à un individu en particulier et management (gestion) venant de la tradition des modèles d’organisation des services ou systèmes. Kanter (1989) définit le case management clinique comme un type de pratique psychiatrique permettant de maintenir des personnes malades mentales dans leur environnement. Il permet de faciliter leurs vies, d’augmenter leur bien-être, leur participation dans la communauté et leur adaptation à leur maladie. Et la pratique du case management clinique : 1) intègre le traitement psychiatrique et le coordonne avec les autres services, 2) constitue un lien humain entre un patient et un système, 3) délivre un traitement individualisé et des soins basés sur une relation thérapeutique. Il existe un autre type de case management, celui du type courtage. Il se limite à la coordination des services seulement. Il y a peu de concentration sur la relation. Et dans ce type de case management il y a peu (ou pas) de surveillance des symptômes et du traitement. Cette approche peut être effectuée par des non-professionnels avec peu ou pas de formation en santé mentale. Pour reprendre l’expression de Kanter (1989) qui différencie les deux types de case management : « un case manager clinique est un compagnon de voyage mais pas un agent de voyage ». Le professionnel accompagne donc son patient dans une relation stable et durable. Il ne se limite pas à l’envoyer chercher des services dans d’autres agences sociales. Il existe cinq principes de case management clinique (Kanter, 1989) : 1) continuité des soins, 2) utilisation d’une relation d’aide, 3) balance entre support et structure, 4) flexibilité, 5) facilitation du potentiel du patient. Le case management clinique est une approche centrée sur la relation entre un clinicien et un patient. La relation se veut globale, continue, individualisée, flexible, significative, acceptée sur un mode volontaire, culturellement adéquate, participative, et utilisant les ressources du milieu. La relation thérapeutique passe par l’établissement d’un rapport de confiance, un élément crucial. Cette relation devient un lien de soutien entre un « client » et le monde extérieur souvent vécu par ce « client » comme chaotique et confus. Les patients peuvent nourrir une ambivalence quant aux relations en général. Et ils ont un sens profond d’isolement et un besoin de dépendance intense. Devant ce sentiment de très forte solitude et ce besoin affectif énorme, ils peuvent avoir peur de cette relation qui va perdurer. Aider les patients à reconnaître leur maladie, leurs symptômes, les aider à pouvoir communiquer leurs malaises et les aider à trouver les places et les gens sur qui ils peuvent compter en cas de besoin fait aussi partie du case management. La flexibilité s’entend dans le sens de prodiguer les soins nécessaires au patient à domicile, si celui-ci n’est pas capable de se rendre au lieu de soins ou dans le fait de continuer la relation même si le patient refuse de prendre ses médicaments. Le case management clinique est une forme de psychothérapie. C’est une psychothérapie de support basée sur l’empathie et l’écoute. Les case managers construisent d’abord une relation de confiance. C’est à travers cette relation que les « clients » peuvent surmonter leurs résistances et accepter le traitement et le soutien nécessaire. Les thérapeutes ont aussi une flexibilité par rapport au rythme des sessions et à leur contenu. Il n’y a pas de limite de temps pour la prise en charge. Le focus est placé sur le « ici et maintenant » et les patients reçoivent des conseils ou des directives claires face à un problème particulier. Le case management travaille pour le changement de son « client » : croissance personnelle, réexamen de ses relations personnelles, poursuite de ses buts. Enfin il peut clarifier, refléter et aider à ventiler les conflits ou les émotions que les patients peuvent accumuler. Il donne du support et des suggestions concrètes. Cependant, il existe plusieurs différences entre le case management et la psychothérapie « traditionnelle » : les sessions sont intermittentes. Leur fréquence varie selon les besoins des patients. Il y a une reconnaissance et un respect des défenses. Les conflits peuvent être explorés et on prête une attention particulière aux phénomènes de transfert et de contre-transfert. Des éléments de contre-transfert peuvent apparaître car le travail avec des patients difficiles peut entraîner ce type de réactions. Ces réactions, ou conflits, doivent être abordées tout en n’étant pas trop critiques face à un patient... En dernier lieu, il faut aussi être sensible aux différentes cultures auxquelles les patients appartiennent : les normes culturelles et les valeurs par rapport au traitement peuvent varier. En somme, ce lien significatif peut les aider à vivre de façon plus indépendante de la manière la moins contraignante possible. Une liaison avec les membres de la famille ou les proches peut s’établir et cela est en général souhaitable. Une complémentarité avec les autres agences communautaires peut aussi être instaurée. Les professionnels utilisant le case management ont tout intérêt à utiliser toutes les ressources disponibles dans la communauté. Le case manager travaille à la maintenance et à l’expansion du réseau social car on sait que les réseaux sociaux de patients atteints de schizophrénie sont assez pauvres. Ils peuvent aussi instaurer une collaboration avec les autres médecins et services hospitaliers et cela est aussi important car ces patients ont souvent d’autres affections qui nécessitent un suivi et des traitements en médecine physique. Le case management clinique demande une solide expérience en psychiatrie et une volonté de travailler avec des problèmes difficiles. Seuls les professionnels de la santé, à notre avis, peuvent évaluer et surveiller les symptômes et les effets du traitement pour la schizophrénie. Par contre, une aide pertinente mais partielle peut être apportée par les aidants naturels (proches, amis, commerçants, etc.). On conseille que les tâches qu’ils sont susceptibles d’accomplir le soient sous la supervision d’un professionnel.

Le partenariat entre le case manager et le psychiatre Le partenariat case manager-psychiatre est un élément fondamental de ce modèle de soins. Les psychiatres ont en général une position de chef d’équipe, et ils se doivent de créer une relation dynamique entre eux-mêmes et les professionnels appliquant le case management. Ces médecins ont à diriger une équipe et à déléguer des tâches. Et cela n’est pas toujours simple. Le facteur de confiance mutuelle entre l’équipe soignante et le psychiatre est nécessaire mais pas toujours suffisant. S’il y a des tâches facilement déléguables, d’autres ne le sont pas. Ces médecins sont à la fois dans la position de l’entraîneur et du joueur puisqu’ils dirigent une équipe et participent à la production de soins. Un autre aspect des rapports équipe soignante-psychiatre à souligner est de bien définir les tâches réparties entre les case managers et le médecin, qui en principe n’offre pas de service de ce type et ce pour la bonne et simple raison qu’il ne peut assumer tous les besoins de tous les patients appartenant à une même équipe. Il peut arriver que les psychiatres doivent travailler avec des cases managers venant de ressources communautaires et d’agences de santé qui n’ont pas la même philosophie. Cette organisation n’est pas idéale mais, si tel est le cas, il est indispensable que les divergences soient aplanies et que soient établis des compromis de part et d’autre. Il semble évident qu’au minimum les principes thérapeutiques de base soient partagés. Par exemple, les psychiatres doivent respecter la façon dont les agents communautaires procèdent dans leur suivi et les agents communautaires devraient aussi accepter que les traitements pharmacologiques sont indispensables à l’amélioration des patients. Le médecin et le case manager forment la base de l’équipe et il y a une orientation constante vers le travail d’équipe. La multidisciplinarité amène à une complémentarité et à des opinions différentes sur les questions de traitement. L’enthousiasme du médecin face à ce modèle de prise en charge est aussi important. Le leadership du médecin et des aptitudes à l’organisation sont aussi un facteur de réussite de l’implantation de ce type de pratique. Il faut souligner l’importance pour le psychiatre de pouvoir déléguer certains actes médicaux comme par exemple celui de la surveillance des symptômes ou l’évaluation des effets dyskinétiques des neuroleptiques. Ces actes peuvent être accomplis par une infirmière qui a reçu la formation adéquate. Par ailleurs, le rôle de chaque partenaire dans l’équipe devrait être bien établi de manière à ce qu’il n’y ait pas de confusion.

Un exemple de pratique de case management clinique Le modèle de case management clinique est appliqué dans notre unité de soins : le service des soins continus. Notre service est celui d’un hôpital général universitaire avec une histoire de recherche clinique et d’orientation psychosociale. Il a pour mission de servir les personnes atteintes de psychoses chroniques faisant partie de la communauté anglophone, qui vivent dans l’agglomération montréalaise. Ce service est situé dans un département de psychiatrie d’un hôpital général. Le fait de faire partie d’un hôpital général témoigne de l’appartenance au processus de désinstitutionnalisation. Une même philosophie de soins partagée par tous les membres de l’équipe soignante préside à l’organisation de nos services et reste un élément fort de notre projet thérapeutique. Le service des soins continus dans lequel s’effectue la pratique de case management a pour mission de servir les patients atteints de psychose chronique dans la phase stable. Les trois buts essentiels de ce service sont : l’amélioration de la qualité de la vie des patients, le maintien hors de l’hôpital et la diminution du temps d’utilisation des services internes de psychiatrie (ou durée de séjour). Les case managers ont différentes spécialités et de ce fait utilisent leurs expertises en fonction de leur formation. Il y a des infirmières bachelières (ayant une formation universitaire), des travailleuses sociales, et des ergothérapeutes. Dans notre milieu, l’impact de l’implantation du case management a été significatif sur le taux de réhospitalisation. Une recherche a permis de montrer que notre nombre de réadmissions a diminué de 66 % deux ans après l’implantation de ce modèle de prise en charge (Emes & Tempier, 1996). Le service comporte cinq équipes : et il y a environ quatre-vingt-dix patients/équipes. Le rapport case manager/patients est à peu près de un case manager pour trente patients activement suivis.

Risques et difficultés du case management Examinons maintenant les risques ou difficultés relatifs à la pratique de case management. En général, les équipes soignantes ont à s’occuper de plusieurs dizaines de patients ayant des diagnostics de psychose au long cours. Le risque d’épuisement professionnel ou burn out est à considérer. Cet épuisement peut venir essentiellement d’une surcharge en cas. Donc, il est important pour le leader d’une équipe de faire attention à la charge clinique de chaque thérapeute. On considère que chaque case manager peut assumer quarante patients s’il s’agit de patients stables. Mais on doit réduire à dix patients par case manager pour des patients instables et difficiles comme ceux qui prennent drogues et alcool de façon pathologique ou ceux qui ne se présentent pas dans les lieux de soins, n’acceptant que des visites à domicile. Il est aussi important de n’admettre pour un suivi par un case manager seulement des patients qui ont des incapacités majeures. Ceux qui ne présentent pas des tableaux aussi sérieux devraient être orientés vers des ressources plus légères. De même, s’ils deviennent plus autonomes, ils devraient nécessiter moins de support et d’encadrement. D’ailleurs, les médecins de famille peuvent suivre dans leurs cabinets des cas stables qui ne demandent pas beaucoup d’interventions psychosociales.

Un élément clé du processus de désinstitutionnalisation Le case management est maintenant un composant essentiel du traitement hors institution et de la réadaptation des patients atteints de troubles mentaux sévères et persistants, en particulier de ceux atteints de schizophrénie. Ce type d’approche leur permet d’intégrer plus facilement et de façon permanente la société. Il consiste à créer et entretenir une relation durable, flexible et « supportive ». Cette relation permet aux patients atteints de troubles psychotiques chroniques de faire face à leurs problèmes de vie quotidienne, tout en surveillant l’évolution et le traitement psychiatrique. Le case management est un élément clé du processus de désinstitutionnalisation et de maintien hors institution de ces patients. Cette pratique a prouvé qu’elle entraîne une diminution de l’utilisation des lits hospitaliers et de l’encombrement des institutions. C’est, à notre avis, la meilleure manière d’assurer un suivi permanent et une « compliance » pour des patients avec des psychoses au long cours, sans que les traitements soient forcément lourds ou coûteux. Le case management évoque l’importance de pouvoir donner des soins sous des conditions de contrainte budgétaire et contribue à la conservation des ressources humaines. Case management, désinstitutionnalisation et soins dans la communauté sont intereliés pour assurer des prestations de qualité et pour répondre aux nombreux besoins de cette population souffrante et en mal de réinsertion.

Pr. Raymond Tempier Agrégé de psychiatrie, université McGill (Montréal)

Références Emes C., Tempier R., 1996, Evaluating Effectiveness of Continuity of Care, Psychiatric Services, vol. 47, 7 : 765-66. Kanter J., 1989, Clinical Case Management, Hospital et Community Psychiatry Journal, vol. 40-4. Sledge W. et al., 1995, Case Management in Psychiatry : an analysis of tasks American Journal of Psychiatry, 152 : 9, september, 1259-65. Surber R., 1994, Clinical Case Management : A guide to Comprehensive Treatment of Serious Mental Illness, ed. Sage.





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  • 30/09/2000
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