avril 2000
Le packing aujourd’hui
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Définition : le packing (ou enveloppements humides) est une technique de soin s’adressant à des patients souffrant de psychoses graves qui consiste à les envelopper dans des linges humides et à utiliser le temps du réchauffement pour mettre en place et/ou favoriser le travail psychothérapique.
Le terme anglophone de « pack » reste attaché au nom du psychiatre américain M.A. Woodburry qui développa cette pratique en France dans les années 1960-70, après avoir mené plusieurs études aux États-Unis.
La traduction anglaise du substantif « pack » signifie « paquet » et par extension le verbe « to pack », « remplir », « emballer », « mettre dans ».

Technique

Un packing consiste à envelopper un enfant ou un adulte nu ou en sous-vêtements dans des serviettes mouillées dans l’eau froide. Chaque membre du patient est entouré d’une serviette, les deux jambes sont ensuite entourées ensemble dans une serviette plus grande qui remonte des pieds jusqu’au nombril afin de garder les deux jambes bien serrées ensemble. Les deux bras sont maintenus contre le tronc par une autre grande serviette. Un drap assure la cohésion de l’ensemble. Un plastique ou un caoutchouc enveloppe ensuite le corps du patient jusqu’au cou, puis une ou deux couvertures chaudes sont enfin enroulées autour du patient. Il faut faire attention de bien disposer tous les différents tissus de telle sorte que des plis ne procurent pas de sensations désagréables au patient. L’enveloppement doit se faire rapidement, éventuellement à quatre soignants. Habituellement, deux soignants restent auprès du patient, disposés de chaque côté de son visage, de façon à être facilement accessibles par son regard.
La durée du packing est de 30 à 60 minutes environ. Après avoir prévenu le patient, le développement se fait doucement dans le sens inverse de l’enveloppement. Une fois « désenveloppé », le patient est massé vigoureusement avec un gant et de l’eau de Cologne d’une façon centripète : pour les membres en partant des extrémités et en insistant sur les articulations et également du bas vers le haut de la colonne vertébrale.
Il est possible d’accompagner le patient vers une collation une fois qu’il est habillé. Un compte rendu écrit est réalisé après chaque packing en s’inspirant de la technique de l’observation directe d’E. Bick. Une réunion régulière de supervision a lieu toutes les deux ou trois semaines. Le rythme peut varier de une à sept séances hebdomadaires. L’équipe de packing comprend de deux à six personnes.
Cette technique est engagée après explication au patient et aux parents lorsqu’il s’agit d’un enfant et dans ce cas fait l’objet d’échanges réguliers avec eux.

Histoire

Le packing est une technique de soin qui s’origine dans deux sources très différentes tant au niveau historique que théorique. La première source nous vient de thérapeutes du xixe siècle, allemands et français, qui avaient pu mettre au point des techniques basées sur l’hydrothérapie, comprenant des enveloppements humides ; Fleury parle en 1852 d’emmaillotement humide. La deuxième source est théorique et nous vient de la psychanalyse freudienne. Si la première avait le mérite d’aborder la problématique du corps dans la thérapeutique psychiatrique à une époque où l’empirisme est encore dominant, elle n’a pas pu échapper comme toutes les techniques qui ne sont pas soutenues par un corpus théorique, à une évolution entropique. En effet, si les premiers utilisateurs étaient attentifs aux effets directs de cette méthode sur leurs patients, parce qu’ils en attendaient intuitivement quelque chose, la technique en elle-même n’avait pas suffisamment de contenu significatif pour ceux qui en ont hérité et l’ont appliquée d’une manière répétitive, pour ne pas dire déshumanisée. Et c’est ainsi que la technique des emmaillotements humide est progressivement devenue une méthode de contention plus ou moins connotée de sadisme, proche des camisoles. Par contre, cette technique a été reprise aux États-Unis par des psychanalystes soucieux des approches corporelles, et notamment ceux qui travaillaient à Chesnut Lodge, autour des successeurs de F. Fromm Reichman. C’est ainsi que M. Woodburry, psychanalyste américain, est venu en France dans le XIIIe arrondissement dans les années soixante-dix, et a ramené dans ses « bagages » cette technique des enveloppements humides avec un éclairage psychanalytique.

Comprendre

Les enveloppes de sensations différentielles
Avant d’aborder le problème des enveloppes psychiques, il est utile de rappeler que, outre l’origine commune sur le plan embryologique de la peau et du tissu nerveux, les voies de la sensibilité sont constituées des voies de la sensibilité intéroceptive ou viscérale, et des voies de la sensibilité somatique ou sensibilité générale qui se subdivisent en :
- voies de la sensibilité superficielle ou extéroceptives dont les récepteurs sont situés au niveau des téguments. Elles véhiculent la sensibilité au tact, à la douleur et aux variations de température,
- voies de la sensibilité profonde ou proprioceptive dont les récepteurs sont situés au niveau des muscles, des tendons et des articulations. Elles se divisent en voies de la sensibilité profonde consciente, véhiculant les informations vers le cortex, et en voies de la sensibilité profonde inconsciente véhiculant des informations vers le cervelet,
- des voies sensorielles spécialisées chacune dans la vision, l’audition, l’équilibration, la gustation et l’olfaction.
Véhiculant les informations en provenance des récepteurs situés à la périphérie et à l’intérieur même de l’organisme, les voies de la sensibilité renseignent constamment les centres nerveux sur le milieu extérieur et l’état fonctionnel des différents organes et viscères.
Il est important de noter que la technique du packing permet de structurer quelques oppositions fondamentales dans les « instruments » du schéma corporel : l’enveloppement froid sature pour tout le corps, excepté la tête et le cou, les voies de la sensibilité extéroceptive et l’immobilisation relative qui en résulte est l’objet d’informations transitant par les voies de la sensibilité profonde, notamment celles qui concernent les variations du tonus.
Par opposition à la mobilisation des sensations principalement centrées autour de la sensibilité tactile et thermique d’une part et tonique d’autre part, la tête et le cou eux, sont « libres » de ces sensations et ce sont les voies sensorielles spécialisées dans la vision et l’audition qui sont le véhicule privilégié de la présence à l’autre et éventuellement de la « relation-à ». Cela peut, dans les cas où un langage même élémentaire est possible, permettre une expression des sensations perçues et donc favoriser une expression par ces différents canaux des affects et des représentations.

Les enveloppes psychiques

En France, D. Anzieu a beaucoup travaillé sur la notion de « moi-peau » et sur les enveloppes psychiques qui peuvent se constituer à partir des premières expériences d’intégration sensorielle basées sur la peau comme première membrane du corps, et comme première représentation du « moi » (Freud). En Angleterre, à la même époque, E. Bick mettait au point son concept de « peau psychique » et de « seconde peau musculaire ». Il s’agit à partir de l’observation directe des bébés, de comprendre comment le bébé construit son rapport au monde en partant de ses premières expériences de la sensorialité.
Les packs ont ainsi été réalisés d’abord avec des adultes, notamment psychotiques, pour quelques années plus tard, être pratiqués avec des enfants. Plusieurs équipes utilisent cette technique en France actuellement, et ceux qui veulent rencontrer l’enfant autiste ou psychotique à partir de leurs points de fragilité, ne peuvent que découvrir dans cette méthode une possibilité de travailler avec eux sur la « récupération de la première peau » (G. Haag).
Je souhaite attirer l’attention des soignants qui désireraient entreprendre une cure de packs avec des patients psychotiques sur un point qui me paraît fondamental : le temps du pack, en présence de l’enfant, est à réfléchir avec beaucoup de précautions ; en effet, il est important d’être accueillant, attentif, neutre et bienveillant, et observateur. Mais sans le deuxième temps, celui de la reprise, puis celui de la supervision ou du contrôle, le premier temps deviendra rapidement ce qu’il est devenu pour les héritiers de Fleury, l’occasion progressive d’une contention. Alors que bien pensé, repris et élaboré par l’équipe de packs, il peut contribuer à fabriquer une « fonction contenante », celle dont manquent si cruellement les enfants psychotiques. Il y a donc lieu de ne « démarrer » un pack que si l’on est assuré de pouvoir tenir une réunion régulière de reprise de tous les packs réalisés avec l’enfant. Dans ce cas, les deux sources que j’ai citées se réunissent pour former la même rivière thérapeutique de l’enfant.

Quelques histoires cliniques :

- Jennifer

Jennifer est dans le bureau de consultation de l’ophtalmologiste pour s’être auto-mutilé son œil à tel point qu’elle s’est énucléé le cristallin.
L’ophtalmologiste nous appelle le vendredi soir pour la faire hospitaliser en urgence dans le service. Cette petite fille de dix ans arrive avec un gros pansement sur l’œil, et après quelques paroles échangées avec la maman et les éducateurs de son IMP, nous décidons de commencer aussitôt une cure de packing avec elle tant son angoisse auto-mutilatrice est grande. Elle a son premier pack le soir de son admission ; un deuxième le samedi matin et ainsi chaque jour de la semaine pendant trois semaines environ. Nous constatons que Jennifer s’apaise progressivement et très rapidement elle tend ses bras pour que nous les lui enveloppions, ce qui pour nous est un signe d’acceptation profond de cette technique par l’enfant lui-même. Cette petite fille était depuis plusieurs années dans un IMP avec ses angoisses archaïques, et son recours à l’automutilation était relativement récent. Les éducateurs, débordés par ce symptôme épouvantable, essayaient tant bien que mal, de la retenir, puis de la contenir et enfin de l’empêcher. Mais rien n’y faisait, Jennifer semblait habitée par une force plus destructrice qu’elle, qui lui intimait de se crever l’œil. Son bras était devenu une représentation active d’un surmoi archaïque qui venait la punir de ses projections pathologiques. La loi du Talion (M. Klein) produisait des effets ravageants sur Jennifer. Au bout de ces quelques semaines de packing « intensif », la tension interne, menée jusqu’au bout par le biais des automutilations, avait suffisamment cédée pour qu’un retour à temps partiel dans son IMP soit envisageable. Ce qui fut fait et Jennifer revenait trois fois, puis deux fois dans le service pour des packs « en externe ». Elle a ainsi pu se faire réopérer de son œil dans de meilleures conditions.
Depuis trois ans que cette histoire s’est produite, Jennifer a beaucoup évolué, et elle vient désormais dans le service une seule fois par semaine pour participer à un atelier-conte. Sa cure de packs a pris fin après deux ans de packs bi-hebdomadaires.

Éloi

Éloi est un enfant de huit ans d’origine parisienne accueilli à trois ans dans une famille d’accueil, après avoir subi une trajectoire chaotique dans différentes pouponnières et autres systèmes de garde collective. Déjà, au cours de ses premières années, il a présenté à la pouponnière plusieurs fausses routes qui ont entraîné des hospitalisations en urgence, puis une adénoïdectomie, puis une opération du frein de la langue et quelques autres épisodes anorexiques.
Arrivé dans sa famille d’accueil, Éloi présente déjà des signes cliniques de psychose infantile. Quelques consultations aboutissent à une indication d’hospitalisation de jour. En effet, Éloi présente une structure psychotique avec des pulsions intrusives importantes rendant toute vie dans le groupe familial nourricier très difficile et surtout tendant à orienter les rapports dans cette cellule vers une problématique sadomasochiste. Les grandes difficultés d’accès au langage parlé, son instabilité permanente et son agressivité en font rapidement un des enfants les moins bien tolérés de l’hôpital de jour.
Nous prenons donc la décision de proposer à Éloi et à ses parents nourriciers un packing.
Des soignants se déterminent et nous commençons ce traitement à cinq, à raison de deux packs par semaine.
Plusieurs semaines après le début des packs, Éloi fait état de fantasmes archaïques : « Un rat est rentré par le derrière dans mon ventre ; mange dedans ; bouge tout le temps ; Éloi a peur du rat. »
Effectivement une grande angoisse le saisit et son regard en dit long sur ses vécus « intérieurs ». Au bout de quelques packs pendant lesquels cette question du rat est abordée par Éloi, l’éducatrice de jeunes enfants trouve une réponse interprétative à ces « dires » d’Éloi : elle « voit le rat au fond de la gorge d’Éloi, l’attrape par la queue, le retire d’Éloi et le jette au loin. »
À partir de ce moment-là, Éloi ne fera plus état d’une angoisse comparable à celle qu’il avait exprimé auparavant et les quelques fois où il reparlera du « rat dans mon ventre » ce sera sur un mode ludique en rejouant pour lui « le rat qu’on retire par la queue et qu’on jette au loin ». On peut donc dire que l’éducatrice a incarné d’une manière adéquate la fonction alpha décrite par W.R. Bion en mettant des mots sensés sur un affect insensé - élément bêta - vécu dans l’angoisse par l’enfant.
À un autre moment de son packing, Éloi fait un lapsus ; pour demander à une soignante son « bandeau » selon un rite déjà bien rôdé à la fin du pack, comme si le bandeau-sur-la-tête représentait un petit pack après le pack, Éloi lui demande son « landau ». Puis il reste silencieux. Je lui dis interrogateur : « Le landau ? » et Éloi de répondre : « Quand maman elle gueule, vais chez Chantal dans le landau du bébé. » Quelle meilleure illustration des contiguïtés signifiantes entre les deux modalités de la fonction contenante par celui-là même qui l’éprouve ? Ne peut-on pas avancer qu’Éloi nous interpelle à deux niveaux complémentaires mais non réductibles l’un à l’autre qui demandent aux soignants de mettre en place des réponses adéquates : une fonction contenante et de portage que j’aime à nommer fonction phorique par allusion appuyée au Roi des Aulnes de Michel Tournier, mais aussi parce qu’elle est la matrice de ce qui va devenir l’essentiel de l’existence de l’homme, la fonction méta-phorique du langage.
Dans l’histoire d’Éloi, la fonction phorique « mise en forme » par le packing, devient condition de possibilité d’une « mise en scène » dans laquelle un échange langagier ait quelque chance de prendre sens ; et c’est la fonction métaphorique.
Les quelques passerelles langagières vont ainsi être autant de « greffes de transfert », telles que les nomment Gisèle Pankow, sur lesquelles vont pouvoir s’appuyer des rapports différents avec Éloi, et notamment une diminution considérable du niveau d’angoisse archaïque qui entoure les mécanismes d’identification projective encore à l’œuvre chez lui d’une façon prévalente. Nous pouvons donc dire que l’équipe soignante exerce vis-à-vis d’Éloi, notamment par l’intermédiaire de la technique du packing, la fonction de tenant-lieu de pare-excitation.
Avec les parents nourriciers s’est progressivement métabolisé un travail de délimitation des positions respectives occupées par les différents partenaires de la situation : une mère n’est pas équivalente à une nourrice ; l’amour filial n’est pas l’occasion d’un salaire ; le travail d’accueil d’une famille nourricière n’est pas du même ordre que les soins produits par une équipe soignante... autant d’éclaircissements nécessaires à l’aménagement de la thérapie d’Éloi.

Yohann

Yohann est un enfant psychotique de dix ans. Il a été hospitalisé à temps complet pendant longtemps, ce qui a en outre aggravé sa psychose infantile d’un hospitalisme. Tout se passe comme si les angoisses d’anéantissement qui l’envahissent régulièrement déclenchent son hypertonie puis ses automutilations pour échapper au démantèlement. À cet enfant qui présente ces symptômes très préoccupants nous proposons de commencer une cure de packs et de réorganiser les activités thérapeutiques de sa semaine. C’est ainsi qu’il participe à l’atelier-conte, à plusieurs séances de pataugeoire, etc. Il a deux séances de packing par semaine.
Après deux ans de packing, Yohann a considérablement évolué puisque l’on constate d’une façon assez nette, que son automutilation a disparu pendant de longues périodes ; ses parents font également la même constatation en consultation, disant « globalement les week-ends se passent mieux, il se tape beaucoup moins, il mange plus, il peut jouer un peu, il recherche davantage le contact avec nous... ». S’il se tape beaucoup moins il est également moins hypertonique. Et au cours des derniers packings, nous avons remarqué que l’hypertonie continue de se produire à certains moments pendant le packing, mais au lieu de se résoudre sur une tentative, avec sa tête, de se cogner contre le bois de lit, ce qu’il faisait auparavant, elle se résout par différents types de cris, comme si un changement de canal par lequel va s’écouler la tension indice de l’excitation interne pouvait s’opérer. C’est ainsi que Yohann peut maintenant nous demander après son cri résolutif plutôt « ala » ce qui signifie « chante-moi : À la claire fontaine » ou plutôt « ela » ce qui signifie « chante-moi : Elle a ce petit je ne sais quoi ». Suivent alors des moments d’apaisement pendant lesquels nous notons dans les comptes rendus : Yohann est concentré ; il pense à quelque chose ou à quelqu’un ; Yohann est en lien avec un objet interne : il se le re-présente.

Un outil utile

La technique du packing est un outil qui peut s’avérer utile dans l’approche de certaines pathologies autistiques et psychotiques, dans la mesure où de telles pathologies sont d’abord des problématiques tournant autour de l’image du corps (Schilder, Pankow, Dolto). Dans ce cas, il conviendra de préciser les indications pour lesquelles le pack peut s’avérer intéressant pour l’enfant. Les parents seront mis dans « le coup » de cette indication, et leur réaction nous a souvent montré qu’ils voyaient très rapidement comment une telle technique pouvait opérer. En effet, parmi les moyens qu’ils trouvent eux-mêmes pour lutter contre les angoisses démantelantes de leur enfant, l’enveloppement en est une à laquelle ils ont recours intuitivement. Il ne s’agit que de la formaliser davantage, en utilisant les théorisations psychopathologiques et les approches transférentielles et contre-transférentielles afin d’en extraire toute la « substantifique moelle » sans tomber dans les pièges de toute relation intersubjective. Enfin, le climat institutionnel dans lequel il convient de réaliser cette cure est un élément capital pour en mesurer tout l’intérêt. Il n’est pas possible de réaliser des packs dans une équipe dans laquelle les relations entre les soignants (infirmiers, psychiatres, psychologues...), entre les soignants et les patients n’est pas d’une suffisamment bonne qualité pour pouvoir aborder sereinement les motions pulsionnelles de chacun des participants de la cure. Dans le cas où ces conditions sont réunies, le pack se révèle un excellent outil de formation des personnels, quels que soient leurs statuts, ce qui a évidemment un grand retentissement en retour sur la qualité de l’ambiance d’un service de psychiatrie.

Pierre Delion

Du même auteur :
Psychose toujours, Scarabée, 1984.
Le Packing avec les enfants, Erès, 1998.
Vie quotidienne et psychose, Erès, 1999.
Séminaire sur l’autisme et la psychose infantile, Erès, 1999.





Tous les articles de :
  • Pierre Delion

  • 31/03/2000
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